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Chirurgie de L'obésité

Définition

L’obésité est un phénomène croissant dans les pays industrialisés. Elle doit être considérée comme une maladie et non plus comme un état.
L’O.M.S. la définit comme un excès de masse grasse qui entraîne des conséquences néfastes pour la santé.

En pratique, on la mesure par un indice appelé Indice de masse corporelle, I.M.C. (ou Body Mass Index, B.M.I. des anglo-saxons), qui est le rapport du poids par rapport à la taille au carré.

I.M.C.= Poids (kg) / taille² (m²)

Seuil pour parler d’obésité : I.M.C.>30

Seuil pour parler d’obésité morbide : I.M.C.>40 ; il s’agit alors d’une obésité "cliniquement sévère", où le risque de mortalité lié au surpoids augmente très nettement et justifie le recours à une solution chirurgicale.

Entre 35 et 40, l’indication opératoire doit être pondérée en fonction du retentissement clinique et métabolique de l’obésité.

Conséquences pathologiques de l'obésité

  • Diabète de type 2 ou diabète gras :
    L’obésité augmente le risque de survenue de diabète par résistance à l’insuline ; des complications vasculaires, rénales et oculaires surviennent en l’absence de traitement spécifique.
  • Hypertension artérielle et complications cardio-vasculaires :
    L’excès de poids nécessite une augmentation de la pression artérielle pour vasculariser tous les organes. L’hypertension endommage le cœur et les vaisseaux, notamment ceux du cerveau et des reins.
  • Complications articulaires :
    Les articulations ne sont pas capables de supporter durablement des excès de poids et s’usent plus rapidement en cas d’obésité. On observe alors une arthrose qui s’installe principalement au niveau de la colonne vertébrale, des hanches, des genoux et des chevilles.
  • Complications respiratoires :
    L’asthme et l’essoufflement à l’effort sont fréquemment associés au surpoids. Le Syndrome d’Apnée du Sommeil (S.A.S.) est une complication grave de l’obésité : pendant le sommeil, les voies respiratoires se ferment par hypotonie, bloquent la respiration et entraînent une hypoxie.
  • Lithiase vésiculaire :
    La bile, surchargée en cholestérol, devient lithogène et la formation de calculs biliaires expose à des complications propres, potentiellement graves.
  • Hernie hiatale et reflux gastro-oesophagien :
    Favorisée par la distension du diaphragme et l’hyper-pression abdominale, l’inconfort lié au reflux gastro-oesophagien peut en outre être l’expression d’une oesophagite nécessitant un traitement spécifique.
  • Dépression :
    La dépression est une conséquence des douleurs chroniques, des échecs de régimes et d’une mauvaise image de soi induite par le surpoids. L’évaluation d’une dépression masquée avant toute chirurgie de l’obésité est indispensable.
  • Stérilité et troubles des règles :
    L’excès de masse grasse augmente le taux d’estrogènes et est à l’origine de troubles de règles, de stérilité et d’une augmentation de fréquence de certains cancers du sein et de l’utérus. La perte de poids peut permettre de rétablir la fertilité. Il est en revanche déconseillé de débuter une grossesse après chirurgie de l’obésité en pleine phase d’amaigrissement.
  • Incontinence urinaire d’effort :
    Favorisée par l’hyperpression abdomino-périnéale, elle peut nécessiter un traitement spécifique en cas de pathologie évoluée et invalidante.
  • Discrimination sociale et/ou familiale :
    Difficultés lors de recherche d’emploi, manque de considération ou d’évolution professionnelle, restriction d’accès à des espaces publics, limitation des choix vestimentaires, etc…, sont autant de sources de blessures personnelles à prendre en considération dans le bilan pré-opératoire.

Techniques chirurgicales

On distingue deux catégories de procédés :

appareil digestif
  • les interventions restrictives, représentées par la pose d’anneau péri-gastrique ajustable (environ 10 000 posés en France en 2006), et la gastroplastie verticale calibrée (procédé plus ancien et en perte de vitesse)
  • les interventions malabsorptives, dont la plus pratiquée est le by-pass gastrique (procédé plus lourd mais statistiquement plus efficace), et le duodénal-switch, plus anecdotique car source de carences nutritionnelles.
  • tout récemment sont apparues deux nouvelles techniques, la sleeve gastrectomie et le mini by-pass, toutes deux en cours d’évaluation et qui pourraient représenter deux alternatives respectivement restrictive plus efficace et malabsorptive moins risquée.

Toutes ces procédures sont réalisables par voie coelioscopique, avec un taux de conversion bas par des équipes entraînées, ce qui réduit considérablement le risque de complications pariétales

Les indications sont évaluées pour chaque patient au terme d’une consultation pluridisciplinaire et d’un bilan pré-opératoire approfondi.

La décision opératoire n’est validée qu’après un délai de réflexion incompressible de trois mois à partir du premier entretien.

Complications opératoires de la Gastroplastie par anneau

  • complications liées à toute chirurgie abdominale: phlébite, embolie pulmonaire, hémorragie, infection sur incision, cathéter, drain ou sonde, occlusion et bride intra-péritonéale
  • conversion de la coelioscopie en chirurgie conventionnelle : éventualité rare nécessitée par les remaniements locaux ou les adhérences
  • complications de cicatrisation ou de déplacement au niveau de la chambre d’injection
  • a distance, dilatation de la poche du « petit estomac » et érosion de la paroi gastrique avec migration de l’anneau pouvant nécessiter son ablation chirurgicale

Complications opératoires de la Sleeve-Gastrectomie

  • complications liées à toute chirurgie abdominale: phlébite, embolie pulmonaire, hémorragie, infection sur incision, cathéter, drain ou sonde, occlusion et bride intra-péritonéale
  • conversion de la cœlioscopie en chirurgie conventionnelle : éventualité rare nécessitée par les remaniements locaux ou les adhérences
  • défaut de cicatrisation de la suture de la section de l’estomac avec constitution d’un abcès profond pouvant nécessiter un traitement complémentaire radiologique ou chirurgical
  • en outre, les résultats initialement bons observés avec cette opération (perte d’excès de poids de plus de 50% à un an) demandent à être confirmés avec plus de recul, en raison d’une ancienneté de pratique inférieure à celle des autres techniques

Site mis à jour le : 12/04/2013

Département de Chirurgie Générale et Digestive, cœlioscopique et carcinologique - Clinique Bizet
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